黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心全科主治医师马龙飞，被很多社区居民亲切地称为“网红医生”，因为他的手机微信中有3600多位居民好友。很多好友，都是他在为居民诊疗后，主动拿出手机加上的。在日常为居民提供诊疗的同时，他牵头其他医师组成了家庭医生服务“天团”，及时在微信中解决居民的健康咨询问题。四年来，这个家庭医生服务“天团”与居民微信上互动数超10万次，实际解决居民问题2000多件。马龙飞说，作为社区医生，自己的心愿是做好居民健康的“守门人”，帮助居民群众实现“无病防病”。

为居民无偿提供零距离服务

(资料图片)

41岁的马龙飞长着一张圆脸，戴着一副黑色圆框眼镜，看着比实际年龄要小，很多经常找他看病的社区居民都亲切地叫他“小马医生”。

“小马医生”工作很忙，经常早上8时不到就到单位，过了规定的下班时间后，他还要留下来处理一些单位事务，“一般要忙到19时之后才能回家”，回到家手机也不能离身，可能有患者打来电话、发来微信。但他无论每天有多忙，必会抽出时间，在十几个居民群中回复居民提出的健康咨询问题。

一个医生手机中有十几个居民群，都是“活跃群”，总人数超过了3600多位，且大部分居民都是他主动添加的，这背后有什么故事？

2017年，瑞金二路街道社区卫生服务中心开始探索“家庭医生”签约式服务工作，马龙飞当时负责其中一个签约团队。每天下班后，他顾不上吃饭，便带着听诊器、血压计等“服务包”，挨家挨户敲开社区居民的家门，上门为他们服务，前后签约1194位居民。

很快，马龙飞发现了一些“问题”：签约后的居民平时遇到很多健康问题，需要找到签约医生咨询，“最好能马上就进行咨询”。那时，“家庭医生”还是个新鲜词，很多居民不懂这是什么，也心存疑虑：“家庭医生能为我们提供什么服务？”“签约了家庭医生，是不是只能到定点的三甲医院看病了？”

为了做到“签而有约”，也希望推广“家庭医生”签约服务这一创新制度，马龙飞利用起互联网沟通的全天候、无距离限制的便利，在工作的碎片化时间和休息时间，在微信上为居民提供免费的健康咨询服务和进行健康科普工作。

利用出门诊接触患者的机会，利用到居民家签约“家庭医生”的机会，利用在楼下碰到邻居的机会，总之是一切机会，马龙飞主动、大量地添加社区居民的微信。很多来看门诊的老年居民，没有微信，甚至不会用智能手机，马龙飞就干脆把自己的微信二维码打印好，发给老年居民，让他们带回家，让子女加微信，有任何健康方面的微信，可以随时在微信上咨询他。

渐渐地，加为微信好友的居民越来越多，微信群也不断增加。在医院领导的支持下，他为每个微信群都成立了一个“联合服务小组”，小组成员除了他，还有其他同事，共17位家庭医生，被居民称为家庭医生服务“天团”。

“如果一个医务人员无法完全回答居民的问题，其他医务人员可以补充完善，从而最大限度地保证医疗质量和安全。”在微信群中，除了解答居民的问题，马龙飞还经常组织一系列健康教育活动，向居民普及预防保健知识和健康生活方式。他发布健康小贴士、分享专业文章、举办在线讲座，帮助居民增加防病意识和知识。很多老年居民在加过马龙飞的微信后，又把老伴、子女和邻居的微信都推荐过来，加入微信小组，以“一个人”带动“一家人”“一群人”，来提升健康意识与自我管理能力。

瑞金二路街道辖区内有一位90多岁的独居老人，子女长年居住在国外。老人一个人在国内生活，子女不太放心。他们听说，社区医院有位“小马医生”，可以在线为居民解答健康问题，就通过邻居加上马龙飞的微信，并让“小马医生”成为老人的签约家庭医生。老人有任何不舒服，通过子女在微信上告诉马龙飞，都会得到及时的回复与帮助。让老人子女惊讶的是：美国与中国有时差，有时子女半夜发去的微信，“小马医生”也会及时回复！

提升老年居民生活品质

作为一名医生，要做好居民服务，必须有过硬的本领。马龙飞深知，在新时代背景下，医学知识更新日新月异，只有保持强烈的求知欲和适应变化的能力，不断学习和实践，不断努力创新，全面提高自身的专业素养和业务能力，才能始终站在医学的前沿。

在马龙飞所负责的辖区内，老年人留置导尿的情况比较常见。“社区的一些老年人因各种原因留置导尿管后，常常遇到拔管失败的问题，这导致患者需要长期依赖导尿管，给生活造成了困扰。”为解决这个问题，马龙飞查阅了大量国内外相关文献，并结合社区特点，创立了一套独特的方法。他在传统的导尿管拔除方法基础上，引入了导尿管自行脱落和提前口服药物的方案，极大地提高了导尿管拔管的成功率，也减轻了患者的痛苦。

92岁的王老伯已留置导尿管两年了，经常出现尿路感染和血尿等问题。他曾就诊于几家医院，并多次尝试拔除导尿管；但都以失败告终。王老伯的生活质量大为降低，他本人也很灰心。马龙飞得知后，主动上门对王老伯进行了评估与身体检查，经过综合分析，他决定采用自己的方法来为王老伯拔除导尿管。一次性成功地完成了拔管！那一刻，王老伯激动地哭了。“事情不大，但切实提高了老人的生活品质。”

马龙飞不仅在医疗领域钻研，他还利用自己的业余时间，自学各种自动化办公软件和编程语言等技能。通过这些努力，他将跨学科的知识应用到日常工作中，为社区居民提供更好的服务。

在新冠疫情防控政策调整为“乙类乙管”后，上海的社区卫生服务中心面临一个难题：如何精确地排摸辖区内老年人群体，并划分为重点、次重点和一般人群，以便提供精准化的医疗服务。瑞金二路街道内65岁以上老年人有16840人，比例高达40%以上。精准排摸，尤其艰巨。马龙飞凭借扎实的医疗业务能力和丰富的数据分析建模经验，找到了解决问题的方法：他汇集了辖区内居民的健康档案、就诊记录、临床诊断和药物使用等重要信息，利用这些数据构建了首个人群分类模型。

通过AI技术的应用，马龙飞能够对分类后的居民进行AI电话健康宣教，同时还通过深度数据挖掘，对收集到的信息进行进一步分析和完善模型构建。为了更好地响应紧急情况，他协调社区卫生服务中心建立了“快速预警机制”，并及时调整人员配置。如今的瑞金二路街道社区卫生服务中心，组建了一支家庭医生服务团队，及时相应居民服务的需求。马龙飞也参与其中，通过接听电话、回复微信消息、提供健康咨询等多种方式解答居民的问题。对于那些不能行动的居民，他还会上门提供医疗服务。

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