张文宏，复旦大学附属华山医院感染科主任，这位疫情期间被人们信赖的网红医生表示，上海从12月22日开始到达感染峰值状态，按照估算，目前感染人数是千万级别。

高峰还没有过去。1月初，在张文宏任职的华山医院里，急诊大厅每天都因为拥挤和焦灼充满了蒸腾的热气。

(相关资料图)

两名男人一前一后，几乎是用身体夹住一名老人，一边在人群中小心腾挪，一边大喊“让一让，让一让！谢谢大家！”中间的老人像是一段失去树根的树桩，双眼紧闭地在两个男人的胸前来回摆荡。很显然，老人已经无法独立站立，而且意识模糊。

另一边，一名65岁的女儿在为父亲的“吸氧权”而战——这是一户典型的纯老家庭，在上海并不少见。父亲躺在病床上，呼哧呼哧地沉重吐气。女儿一边安慰着父亲，一边催促丈夫留意空下来的吸氧位置。正巧一名医院的工作人员路过，被她一把拉住：“师傅，求求你了。我爸爸说他胸闷，喘不过气，能不能帮我们找个吸氧的位置？”

“我们这里也没有多余的地方。你看哪里人刚好走掉，得自己去抢。”这名工作人员回复。然而女人并没有停止央求。可能考虑到家属也是行动不便的老年人，工作人员答应去帮忙问问。过了一段时间，他把女人从大厅领到了输液室。在一个有吸氧接口的角落里，工作人员调整了另一名病人的病床位置，两人合力把老人勉强塞了进去。

华山医院急诊区使用的是墙插式氧气吸入设备。一根软管透过墙上的接口，连接起墙内的制氧系统和患者的鼻腔。这种设备位置固定，无法挪动。“一些重症老年人身体虚弱，需要躺在临时病床上，床位有时候会挡住墙上的接口。空间不够用，我们只能按照病人的危重程度优先安排。”上述工作人员说。

在华山人群的急诊区，密密麻麻的人群就像树的年轮层层散开，每一圈都标记着不同健康程度的人群。最内圈的是诊室，里面的医生正在开足马力地接诊；每一间诊室外面，都围绕一群无处落座的病人家属；再向外是候诊座椅，上面坐着的都是正在输液的患者，大多是年轻人和症状较轻的老人。

而最外面的一圈，则是一片遍布老年患者的汪洋：大厅里，走廊上，输液室里，抢救室里，到处都是平躺在病床上的老人。而抢救室或许是最后能拉他们一把的地方。

一直以来，上海都是中国老龄化程度最高的城市。根据第七次人口普查，上海市60岁及以上人口占总人口的23.4%。与此同时，它是全国最早进入老年型人口结构的城市，也是最先实践老年医疗服务网络的城市。早在2003年，上海就推行了社区全科医生制度，旨在缓解随着老龄人口增加而逐渐变多的慢病问题。同时，老年人成为危重症的靶心，非常考验当地医疗水平的上限，其中三甲医院是一个重要的维度。实际上，上海有32家三甲医院，数量高居全国前列。

那么上海的医疗资源以及解决老龄化问题的经验，是否能更多地挽救疫情漩涡中的老人？

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三甲医院的无奈

熙熙攘攘的华山医院急诊大厅里，家属们看着病床上逐渐睡去的老人，开始和旁边处境相似的陌生人攀谈，以驱散长夜久站的疲惫。

一些共性在谈话中慢慢浮现，首先很多重症老人此前因为基础病问题没有接种新冠疫苗。这些常见的基础病包括：糖尿病、冠心病、肿瘤等，大部分老人都患有2-3种基础病。

“在还没有放开的时候，我们到医院咨询过医生。医生认为我们家老人身上基础病太多，虽然都不太严重，但是接种可能会有严重的免疫反应。加上平时老人出门少，最后就没有打疫苗。“一名患者家属提到。

这立马引起了身边人们的附和，“我们连医生都没有问过，因为我们家老人一直在做前列腺癌的化疗，身体特别虚弱。我们本能觉得不应该在他免疫力这么弱的时候打疫苗。”另一名家属自责地叹了口气。

根据上海市卫健委数据，该市现有癌症病人49万人，患病率达3%。上海人口结构的老龄化是导致癌症发病率上升的首要原因，病人平均年龄约65岁。

普遍存在的基础病引发家属对于老人接种疫苗不良反应的担忧。加上大部分老人日常行动不便甚至卧床，导致家属认为他们感染新冠病毒的风险较小。一系列原因让老年人缺少疫苗保护，甚至出现了“身体越差的老年人中接种率越低“的现象，从而增加了发展成危重症的风险。

在去年春天的上海疫情中，接近一半的重症患者是80岁以上老年人，但是重症患者的疫苗接种率仅3.6%。在死亡病例中，80岁以上老年人占比高达67%，但疫苗接种率仅为1.3%。

除了新冠疫苗接种率偏低，还有一个共同点就是，老年人在感染新冠后久治不愈。

很多情况下，老人的危重症状不是立刻爆发，而是渐渐恶化的。在辗转多家医院、尝试多种送医方式后，一些人最后选择了像华山医院这样大三甲的急诊科。患者以及家属们普遍认为：比起一些一级二级医院，三甲医院对于重症老年人的治疗更见成效。

“我们一开始去的是社区医院，但能做的也就是挂水、开退烧药。老人的病情一直在恶化，今天凌晨就送到急诊来了。来了以后医生给我们开了抗病毒的、球蛋白的、还有激素的药，今天用了一天以后老人已经有力气坐起来了。”一名家属说。此时，距离其母测出抗原阳性已经过去了十天。不能否认，此前确实耽误了一些及时救助的时间。

有医生在提到送医方式时认为，重症老年人患者最好选择急诊就诊。“相比于自行送医，家属最好还是叫救护车。因为医院的规定是救护车和急诊部需要在十五分钟内交接病人，所以在流程上比起自己送来的病人要处理得更快。”

但不管是自行送医还是叫救护车，对于大部分重症老年人的家庭来说，只要是前往三甲医院，都会面临资源挤兑的情况。患者家属们普遍反映，目前叫救护车的排队人数在200-300人，等待时间在4-6个小时左右。

因为新冠引发的呼吸困难，加上大多数家庭并没有自备吸氧设备，导致老人没法长时间坐车前往医院。即使他们的身体能够负担前往本区三甲医院的车程，但是到了这些人流涌动的医院之后，挂号、分诊、候诊中漫长的排队时间，也往往会“劝退”这些已经十分虚弱的老年人及其家属。

拥挤的华山医院急诊室

“本来我们已经挂上了一家医院的门诊号，但是老人在诊室外坐了十分钟，就感觉非常难受，没法支撑了。最后我们还是叫了120送急诊，送到离家最近的医院吸上氧了。”一名患者家属说，在得到治疗前他家中老人的血氧饱和度已经低至85%左右。

华山医院的呼吸科和感染学科在上海乃至全国都有着良好的口碑。和其他的大三甲医院一样，医护感染、医疗资源不足的问题会愈加显现，可能导致患者没办法第一时间及时就医。

“华山医院每天都有医生倒下，医院也不知道第二天医生会不会因为突然发烧上不了班。在老人病情还不那么严重的时候，我们预约了呼吸科门诊，但是临到看病当天被通知挂号被取消。眼看着老人的病拖不得了，才来了急诊。”这名患者家属认为，这种不确定性会影响老人的病程和病情。

一名华山医院的医生表示，上述患者家属所描述的情况基本发生在专家门诊的挂号中。而普通门诊中尽管医护感染率很高，但仍能保证一定的医生在岗比例和患者接诊数量。

“医生们都是刚刚转阴就返岗了。现在大家都是看三四个病人，就需要出来坐一坐、透一透气，身体实在是吃不消。”上述医生介绍，“平时遇到不讲道理的病人，我们还有力气争执两句。现在真的感觉连说话的力气都没有。”

这名医生所在的皮肤科是华山医院的王牌科室，医生多、病人多，因此也是医护感染最早的科室之一。据这名皮肤科医生回忆，最开始是12月10日科室医生中出现了两例阳性。之后，80-90%的医生都陆续出现新冠症状。最近一周内，医生们开始逐渐返岗，目前到岗率可以达到30-40%左右。

收治新冠患者成为华山医院所有科室的重心。“每个科室都会抽调医生支援急诊。目前皮肤科是5名，属于第一梯队的支援人员。到12月底，皮肤科的住院部也开始收治新冠重症患者，暂停对于本科室病人的收治。”前述医生说。

根据另一名华山医院急诊科医生的说法，目前急诊的每日问诊患者都比以往上升了3-4倍，其中接近八成是老年人。

上海的各家三甲医院正全力以赴应对感染和重症高峰——一家医院准备开业的老年医学中心已被临时用作新冠定点医院，所有在那里工作的内科医生都在接诊新冠病人。

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拥挤的区级医院，输液病人全涌向急诊

知名三甲医院华山医院的困境，在上海市其它的二三级医院同样存在，尤其在老龄化程度最高的区中心医院。

元旦前的一个晚上，普陀区中心医院，从急诊室门外就能看到拥挤和混乱。一个外卖小哥蹲在急诊门口，将水果和食物码在地上，他打不通叫外卖的人的电话。面色焦灼的人们站在门外，他们对“阳性”不再敏感，扯开口罩透气。

推开急诊大门，里面的拥挤程度超乎想象，在任何一个不堵路的地方都停放着一张临时病床。保安坐在门口疲惫得发不出声音，预检台的护士不再问患者是否阳性，听患者说咳嗽就递一张粉色内科预检单。凭借这张粉红色的纸条，来看急诊的人到内科排队。

通往急诊内科的走廊上，人潮被分为四股，走廊两边都是病床，床上躺着的人大部分是120送来的病人，多为老年人。即使插着氧气，很多患者依旧张着嘴艰难呼吸，“前两天我们等了几个小时还能叫到（120），这几天你们叫到也住不进来了。”一位患者家属说。

走廊中间一股是排急诊的人，还有一股留给医护和从急诊出来的人。急诊内科只有3个医生，排队的却有上百人，并且队伍连绵不绝。队伍中大部分是中老年人，要见到医生需站着排接近4小时队。见到医生后开检查再复诊时，又需要重新排队。一个人如果要在12月28日的深夜挂到急诊科得到医治，少则需要等待5小时，多则8小时。

普陀区中心医院的急诊走廊

最近，普陀区中心医院是上海中心城区120接车最多的2家区级医院之一。12月26日起，这家医院医院的急诊已经排到了1600号，这比以往接诊量高出近4倍。此前对大部分上海人来说，普陀区中心医院并非是生病考虑的第一选择，小病慢病他们会去社区医院拿药，大点的毛病都要去中山医院、瑞金医院看。

如此拥挤的原因是，这家医院所在的普陀区，老龄化程度高达41.7%，排在上海各区的第三名，但医院资源却不及黄浦区和虹口区丰富。相比之下，普陀区中心医院作为本区为数不多的大医院，要承载更大的急诊高峰压力——躺在120急救车里的危重症老人，像阵阵潮水汹涌而入。

普陀区中心医院的急诊科在尽力支撑。急诊一楼一共40名护士，几乎都已经感染，但她们无法休息，因为急诊患者都非常着急，排队的人群不时爆发争吵声。上百个排队者大部分是老人，大部分都有基础病，其中不少被诊断为肺炎。

肺炎患者也包括一些年轻人。30多岁的邬茜（化名）自带了小板凳。出现症状三天后，她发现咳嗽越来越严重。她在门诊确诊了肺炎，但由于门诊不能输液，只能再来急诊排队。另一位脑瘤患者的家属说，由于门诊无法输液，而急诊只能开三天的药，所以每隔三天要来门诊再排队一次。她表示，目前输液已经要等一两个小时，估计过几天输液的位置会更紧张。

在急诊内科对面，抢救室的氛围更加紧张压抑，不断被推进来的患者，不少看起来情况已十分危急。

相对来说，急诊科的患者中，危重症患者占比远小于一般患者。但在第一波新冠感染后一两周，重症潮会接踵而至，比例会逐渐扩大，包括氧气在内的医疗资源会变得非常紧张，分诊变得非常必要。预检台如果能在前置环节进行分流，最大的压力就不会全部流向医生端，医生也能有更多时间去处理危重症患者。

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分诊缺失，社区医院的冷清

据过去两年的公开数据，在上海，80岁及以上高龄人口数，与三级医疗机构的数量，分别为83.88万人和55家——也就是说，平均每15000名80岁及以上老人共享一家三级医院资源。而当老年人成为疫情中主要的就医人群，其医院的拥挤情况可见一斑。

那么，本应为三级医院分流病人的社区医院，如今的情况和作用如何？

徐汇区康健街道卫生服务中心的景象，和人头攒动的华山医院形成了鲜明对比。白天，输液室稀稀落落地坐了三四个老人，数量和医护人员持平。晚上七点左右，医院已经空空落落，只有发热门诊的挂号收费窗口还亮着灯。

大门旁，两名穿着防护服的工作人员正守着五只装有药品的纸箱。分发药品是夜间的社区医院能提供的唯一的医疗服务。“目前只有五种药，都是用来退烧、止咳、化痰的。”旁边的工作人员介绍说。

除了用药供给的紧张，社区医院在面对新冠重症老人时的无力，还体现在检测手段的不足上。

不久前（2022年12月26日），北京协和医院发布了呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案，针对新冠病毒感染者，必要的检查项目为：生命体征、心电图、血气分析、血常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR。

康健卫生服务中心的工作人员提到，目前医院仅能做血常规这样的检查项目，而这对重症风险较高的人群是不够的。“老人的症状反应如果很明显，我们建议最好不要送到社区医院来。虽然离家比较近，但是我们确实没有能力判断他的具体症状，更没法对症治疗。”

同时，这名工作人员也建议：老年人感染新冠后应第一时间联系自己的家庭医生。在一些需要紧急送医的情况下，由家庭医生联系救护中心可以获得一定的优先顺位。

在松江区九亭镇社区卫生服务中心，景象也是相似的：发热门诊的大厅已经熄灯，只有一名值班医生坐在电脑前。除此，只有一对老年夫妻互相搀扶着，正蹒跚走向医院的出口。他们刚出现发烧症状，来医院领了一些退烧药就准备回家了。

“我们这种乡下医院（松江区位于上海市郊）连药品供应都成问题。”这名值班医生说，“ 白天的药量还算充足。虽然经常会遇到不够用的情况，但是能临时让人送过来；但是到了晚上，药品的种类和数量一般就所剩寥寥，也没法外调补充。”

同时，康健街道卫生服务中心的医生也反映：目前院内只能为新冠病人进行简单的输液服务。“我们只能挂抗生素，甚至连抗生素也是昨天才紧急到货的，之前快用完了。”

据此前上海市卫健委介绍，全市各类社区卫生服务机构已启用2594间发热诊室，发热诊疗药品向社区倾斜，确保满足居民发热诊疗就近就医需求。而从上述的医生描述来看，部分社区医院的药品供应压力还没有得到完全解决。

“晚上我们就是给患者发发药，白天来顶多就是能输液。所以来我们医院的都是年轻人，老年人还是要送到二级以上的大医院进行观察和治疗。“这名医生建议道。

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P药的存在危机：求而不得和资源错配

拿到Paxlovid（以下简称P药）后，罗茹（化名）立即来到上海虹桥站。她坐上1月3日晚上回乡的高铁，希望能用最短的时间把药送到母亲手上。

她在医药相关行业工作，最近紧盯着P药的信息。不久前，她通过同学从上海某国际医院开到了一盒。

新冠疫苗和口服药一直被视作为重症高风险人群提供保护的两板斧。当老年人疫苗的接种情况已经不甚乐观时，新冠口服药成为一道重要的防线。

到今年1月9日，上海更多社区医院陆续有了P药，但数量较少。康健街道卫生服务中心的医生称：“目前符合领药条件的患者很多，P药现在也剩得不多了，可能这两天就没有了。”

这名医生还表示，目前医院P药的处方条件为：70岁以上老人，需要核酸检测阳性证明，以及肝功能和肾功能的检查报告，肾小球过滤率需要大于30。同时，患者必须已和社区签约，并最好提供自己的慢性病证明，交由医务处审批后才能开药。

从这波疫情开始时起，罗茹便开始为返乡送药做准备。无论按照哪个医院的新冠诊治指南，她的母亲——一位患有糖尿病、心脏内放置数个支架的70岁老人——都被认定为新冠感染后的高危人群，也就是现有抗病毒药物的适用人群。多方研究后，罗茹认定：这种情况的人群一旦进展为危重症，即使医疗资源很宽裕，也很可能回天乏术。

让母亲接种第四针疫苗后，罗茹又买到了阿兹夫定。同时，她一边遣散家人让母亲独居，一边四处求购P药。她想跟时间赛跑，竭尽全力给母亲最全面的医药支撑。

经过快一个月的准备，2023年元旦时，在母亲确诊新冠并出现症状三天后，罗茹终于辗转买到了P药。这多亏了她同学在上海某国际医院工作，这家医院在此前十几天曾称P药已到院，但很多人前去开药后都铩羽而归。

“可能就是运气好，刚好那会儿有药。”罗茹说，就在两天前，她另一个朋友去问询，那家医院依旧是无药可开的状态。

罗茹决定请假亲自送药。上高铁后，她发现邻座也在打电话四处求购P药。交谈后她发现，这是一位在上海执业的医生，赶回家看望感染新冠、已进展到重症的父亲。

这位医生非常自责——75岁的父亲在一周前感染，但症状轻微、无基础病，且血氧正常、CT显示肺部状态良好，他工作又忙，就觉得父亲能熬过去。但在这前一天，父亲的血氧突然降到80%多，紧急拍CT后发现双肺已经感染。

而即使作为医生，他也很难在家乡为父亲找到一张床位。于是他决定立即启程回乡，亲自去给父亲治疗。而最让他难受的是，他手里就有阿兹夫定，却没有在几天前寄给父亲。

令人感慨的是，罗茹和这位医生已经算是拥有医疗专业信息和资源优势的人，但在面临家中老人的新冠重症危机时，他们要找药也更多依赖于运气。

下车前，这位医生终于求到了P药和一个床位。但该药最适合服用的时间是感染开始后的5天内，显然，最佳服用期已经错过了。“这盒药可能会被浪费。”罗茹说，但是面对亲人的求生机会，这个医生没有选择。

感染海啸伴随着的一定是危重症高峰，海啸越猛，高峰越高。对于老年人来说，即使全程接种疫苗，其中很大一部分人的免疫力也不够应对。因此，当疫情海啸涌来时，老人们的子女只能各尽力量，为父母艰难求医问药。

感染浪潮不止一波，第一波涌来时我们虽然手足无措，但一些经验可以给往后的公共卫生决策以案例和指导：提高老年人接种疫苗比例，让充足的新冠相关药物和检查下沉到社区及村镇卫生院，依然是未来为国内危重症患者筑起堤坝的重中之重。

李昀 郑洁丨撰文

秘丛丛王晨 郑洁丨编辑

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